การใช้ยาพาราเซตามอลขณะตั้งครรภ์

พาราเซตามอลขณะตั้งครรภ์

การใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์นั้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก. การศึกษาลักษณะการใช้ยายาพาราเซตามอลในหญิงยุโรประหว่างตั้งครรภ์ โดยเก็บข้อมูลระหว่างเดือน ตุลาคม ค.ศ. 2011 ถึงกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2012 พบว่ามีการใช้ยาในระหว่างการ ตั้งครรภ์ร้อยละ 67 ในขณะที่หญิงตั้งครรภ์ในทานเซเนีย (Tanzania) ใช้ยา ระหว่างตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 รายการยา สูงถึงร้อยละ 98 โดยกลุ่มยาแก้ ปวดเป็นกลุ่มที่มีรายงานการใช้สูงที่สุด.จากงานวิจัยข้างต้นเป็นสิ่งที่ต้อง นํากลับมาทบทวนว่า จะทําอย่างไรให้การใช้ยาในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์นั้น ปลอดภัยและได้ผลการรักษาที่พึงพอใจ

การเปลี่ยนแปลงของร่างกายระหว่างตั้งครรภ์นั้น ส่งผลต่อเภสัช จลนศาสตร์ (pharmacokinetics) ของยา ซึ่งหมายถึงผลต่อการดูดซึมยา (absorption), การกระจายยา (distribution), การเมแทบอลิซึมของยา (metabolism) และการขจัดยาออกจากร่างกาย (excretion), ช่วงของการตั้งครรภ์ นั้นปริมาตรของพลาสมาในเลือดนั้นเพิ่มขึ้นร้อยละ 30-50 ซึ่งส่งผลให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) นั้นเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับ การเพิ่มขึ้นของปริมาตรของเลือดที่กรองผ่านตัวกรองของไตต่อนาที (glomerular filtration rate), การเพิ่มขึ้นของปริมาตรพลาสมาหรือเลือด ส่งผลให้ ยาในขนาดปกติ หลังจากดูดซึมเข้าสู่ระบบเลือดนั้น มีระดับยาต่ํากว่าระดับ ยาที่เหมาะสมต่อการรักษา. ในกรณีของยาที่ละลายได้ดีในไขมันนั้น การ กระจายตัวและการสะสมของยาในไขมันจะสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์เช่นกัน

พาราเซตามอล (paracetamol) มีชื่อสามัญอีกชื่อ คือ อะเซตามิโนเฟน (acetaminophen) เป็นสารประกอบ ในกลุ่มอนุพันธ์ของ para-aminophenol ดังแสดงในภาพ ที่ 1 ซึ่งนํามาใช้ในการแก้ปวดลดไข้มาอย่างต่อเนื่อง ยาวนานกว่า 50 ปี.3 ซึ่งกลไกในการออกฤทธิ์แก้ปวด และลดไข้ในปัจจุบันนั้นยังไม่ชัดเจน เชื่อว่ากลไกหลักคือ การยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) โดยออก ฤทธิ์เด่นที่เอนไซม์ COX-2 ซึ่งการยับยั้งเอนไซม์นี้จะ ป้องกันการเปลี่ยนแปลง arachidonic acid เป็น prostaglandin H ซึ่งจะถูกเปลี่ยนแปลงไปเป็นสารก่อการ อักเสบ โดยมีการค้นพบเพิ่มเติมว่า ในระบบประสาท ส่วนกลาง หากมีการยับยั้งเอนไซม์ COX จะยับยั้งการ เกิด prostaglandin E, ซึ่งจะนําไปสู่กระบวนการลดไข้ โดยไปมีผลต่อการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผ่าน ทาง hypothalamus รวมถึงการกระตุ้นกระบวนการ descending inhibitory serotonergic pathways ซึ่งนําไป สู่ฤทธิ์ระงับปวดของยา. -5 อย่างไรก็ตาม ฤทธิ์ระงับปวด และลดไข้ของยาพาราเซตามอลจะแตกต่างจากยาแอสไพริน (aspirin) และยากลุ่มแก้ปวดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) โดย ที่ยาพาราเซตามอลจะไม่มีฤทธิ์ต้านอักเสบรวมถึงฤทธิ์ ในการยับยั้งการสร้าง thomboxane ซึ่งเป็นสารที่ช่วย ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด

หลังจากรับประทานยาพาราเซตามอลแล้ว ยาจะ กระจายไปยังเนื้อเยื่อต่างๆ ได้ดี ยกเว้นเนื้อเยื่อไขมัน รวมถึงในน้ําไขสันหลัง เนื่องจากยามีการจับกับโปรตีน ในเลือดได้น้อยเพียงร้อยละ 10-25 ยามีค่าครึ่งชีวิตใน เลือดเพียง 2-3 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ และมีการถูกกําจัดออก ทางตับเป็นหลักโดยมีการกําจัดยา 3 กลไก คือ glucuronide conjugation (ร้อยละ 40-60), sulfate conjugation (ร้อยละ 20-40) และ N-hydroxylation ผ่านทาง cytochrome P450 isozyme CYP2E1 (น้อยกว่าร้อยละ 15) โดยกลไกหลังสดจะนําไปสู่การสร้างสารที่เป็นพิษคือ Nacetyl-p-benzoquinone innine (NAPOI) ซึ่งสารนี้จะถูก กําจัดโดยการ conjugate กับ glutathione เพื่อนําไปสู่ การสร้างสารประกอบ thiol ที่ไม่เป็นพิษและถูกขับออก จากร่างกายต่อไป. หากรับประทานยาพาราเซตามอล เกินขนาดจะนําไปสู่การเกิดพิษต่อตับได้

โครงสร้างของยาพาราเซตามอล
โครงสร้างของยาพาราเซตามอล

มีการค้นพบว่า ในหนูทดลองที่ตั้งครรภ์ในช่วงที่ สร้างอวัยวะ ซึ่งได้รับยาพาราเซตามอลชนิดรับประทาน เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์โดยเกิดการเปลี่ยน แปลงของกระดูก. นอกจากนี้ ยังพบการตายของเซลล์ ตับและไตของหนูที่ตั้งครรภ์ รวมถึงทารกเมื่อได้รับยา พาราเซตามอลชนิดรับประทานในขนาดที่มากกว่าขนาด สูงสุดต่อวันที่แนะนําในมนุษย์ 1.2 เท่า อย่างไรก็ตาม การใช้ยาพาราเซตามอลชนิดฉีดยังไม่มีการศึกษาใน สัตว์ทดลอง และพบว่าจากข้อมูลการศึกษาทางระบาด วิทยาแบบ case control โดย National Birth Defects Prevention Study โดยมีอาสาสมัครจํานวน 11,610 ราย และข้อมูลจากทารกที่คลอดออกมาในกลุ่มแม่ที่ได้รับ ยาพาราเซตามอลในไตรมาสแรกจํานวน 26,424 ราย ไม่พบความผิดปกติของอวัยวะ, ดังนั้น ในปี ค.ศ. 2015 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้ ประกาศเปลี่ยนแปลง pregnancy category ของยา พาราเซตามอลจาก Category A หมายถึงการศึกษาใน มนุษย์ พบว่าไม่มีความเสี่ยงในการก่อให้เกิดความผิด ปกติต่อทารกในครรภ์เมื่อใช้ในช่วง 3 เดือนแรก เป็น Category C ซึ่งหมายถึงการศึกษาในสัตว์ พบว่ายาทํา ให้เกิดความผิดปกติต่อตัวอ่อนในครรภ์ ดังนั้น การใช้ยา พาราเซตามอลในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรกควรจะขึ้น อยู่กับการประเมินของแพทย์ ระหว่างประโยชน์ที่ได้รับ จากการใช้ยาและความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติต่อ ทารกในครรภ์ หากมีความจําเป็นควรใช้ยาในขนาดที่ น้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ โดยขนาดที่แนะนําคือ ไม่เกิน 500 มิลลิกรัมต่อครั้ง และบริหารยาไม่ควรเกินกว่า 4 ชั่วโมง และขนาดสูงสุดไม่ควรเกิน 4 กรัมต่อวัน ควรใช้ ในขนาดที่น้อยที่สุดและรับประทานยาเมื่อมีอาการปวด หรือไข้เท่านั้น

ในปี ค.ศ. 1987 เป็นปีแรกที่มีการศึกษาผลของ การใช้ยาพาราเซตามอลและยาแอสไพริน1 ต่อระดับ เชาว์ปัญญาหรือไอคิว (intelligence quotient: IQ) และ อาการสมาธิสั้นของเด็กที่แม่ได้รับยาระหว่างการตั้ง ครรภ์1 โดยคัดเลือกทารกทั้งหมด 421 ราย ได้รับการ ประเมิน IQ และภาวะของสมาธิ (atention decrement) ผลการศึกษาพบว่า การใช้ยาพาราเซตามอลและยา แอสไพรินนั้นไม่มีผลต่อ IQ และสมาธิของเด็ก. จากนั้น ในปี ค.ศ. 2013 มีการศึกษาผลของการใช้ยาพาราเซตามอลในหญิงชาวนอร์เวย์ที่ตั้งครรภ์ระหว่างปี ค.ศ. 1999-2008 โดยซักประวัติการใช้ยาที่อายุครรภ์สัปดาห์ที่ 17 และ 30 และอีกครั้งที่ 6 เดือนหลังคลอด และ ประเมินการพัฒนาของระบบประสาทของเด็กที่อายุ 3 ปี โดยมีเด็กที่เข้าร่วมวิจัยทั้งหมด 48,631 ราย จากนั้นมี การจับคู่พี่น้อง (match-sibling) เพื่อลดปัจจัยกวนด้าน พันธุกรรม การเลี้ยงดูเศรษฐฐานะของครอบครัว เพื่อผล การวิจัยที่น่าเชื่อถือ ผลการศึกษาพบว่า การใช้ยาพารา เซตามอลนานกว่า 28 วัน จะส่งผลให้เด็กมีพัฒนาการ ทางระบบประสาทช้ากว่ากลุ่มที่แม่ใช้ยาน้อยกว่า 28 วัน ทั้งด้านการใช้กล้ามเนื้อและพฤติกรรม. ในปี ค.ศ. 2014 มีผลการศึกษาการใช้พาราเซตามอลในหญิงตั้งครรภ์ และผลกระทบทางพฤติกรรมและภาวะอยู่ไม่นิ่งของ เด็ก โดยใช้ฐานข้อมูลของประเทศเดนมาร์กระหว่างปี ค.ศ. 1996-2002 จํานวนเด็กที่มีรายงานในฐานข้อมูลทั้ง สิ้น 64,322 ราย วัดผลของการเกิดโรคสมาธิสั้นโดยใช้ แบบสอบถาม Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) เมื่อเด็กมีอายุครบ 7 ปี ผลของการศึกษา พบว่า การใช้ยาพาราเซตามอลระหว่างตั้งครรภ์นั้น จะมี ความเสี่ยงในการเกิดภาวะอยู่ไม่นิ่งหรือเกิดอาการที่ คล้ายคลึงกับภาวะสมาธิสั้นในเด็กได้ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อจํากัดของงานวิจัยนี้ก็มีอยู่ไม่น้อยคือ ไม่ได้ติดตาม ภาวะทางจิตของแม่, ไม่มีการตรวจลักษณะพันธุกรรมที่ อาจส่งผ่านความผิดปกติของภาวะสมาธิสั้นมาสู่เด็กได้ และไม่มีข้อมูลการใช้ยาร่วมอื่นๆ มาวิเคราะห์ความ สัมพันธ์นอกจากยาพาราเซตามอล และในปีเดียวกันนั้น มีงานวิจัยเรื่องความสัมพันธ์ของการใช้ยาพาราเซตามอล ในหญิงตั้งครรภ์และภาวะสมาธิสั้นของเด็กที่เกิดมา โดย ข้อมูลของการศึกษา the Auckland Birthweight Collaborative Study มาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ ในงาน วิจัยนี้มีเด็กจํานวน 871 รายเข้าร่วม ผลการศึกษาพบ ว่าการใช้พาราเซตามอลระหว่างตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์ กับการเกิดอาการที่คล้ายคลึงกับภาวะสมาธิสั้นที่อายุ 7 และ 11 ปี แต่เมื่อนําปัจจัยกวนอื่นๆ เข้ามาวิเคราะห์ผล ร่วมนั้น พบว่าการใช้พาราเซตามอลระหว่างตั้งครรภ์ไม่ มีความสัมพันธ์ทางสถิติกับการเกิดอาการที่คล้ายคลึง กับภาวะสมาธิสั้นในเด็กเมื่ออายุครบ 11 ปี

การใช้ยาพาราเซตามอลในหญิงตั้งครรภ์ พบว่ามี ความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหืด (asthma) ในเด็ก โดย มีการเริ่มต้นค้นพบความสัมพันธ์นี้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2000 หลังจากนั้นต่อมามีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ระ หว่างการใช้ยาพาราเซตามอลกับการเกิดโรคหดมาก ขึ้น โดยกลไกที่อาจเป็นไปได้ คือพาราเซตามอลจะ ลดระดับ glutathione ซึ่งเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่ สําคัญของระบบทางเดินหายใจ. อย่างไรก็ตาม การศึกษา ผลดังกล่าวเป็นแบบย้อนหลังและอาจมีปัจจัยกวนต่างๆ มากมาย โดยเฉพาะปัจจัยกวนที่สําคัญ คือ การติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ ทําให้ยังไม่สามารถหาข้อสรุปที่ ชัดเจนถึงความสัมพันธ์ของการได้รับยาพาราเซตามอล และการเกิดโรคหืดในเด็กได้ จึงยังคงต้องรอการศึกษา ในอนาคตเพื่อยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยา พาราเซตามอลในหญิงมีครรภ์และการเกิดโรคหืดในเด็ก ต่อไป

ถึงแม้ว่าจะมีรายงานการใช้ยาพาราเซตามอลกับ การเกิดภาวะสมาธิสั้นหรือโรคหืดในเด็ก แต่อย่างไรก็ ตาม การใช้ยาพาราเซตามอลในปัจจุบันยังถือว่า ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ ภายใต้การดูแลของบุคลากร ทางการแพทย์ที่เชี่ยวชาญ